경기도 김포시에 거주하고 있는 A양(21)은 2012년 8월 뇌수술을 받은 후 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 재활치료비 보험료 지급 중단으로 김포 K병원에서 지속적으로 받아오던 재활치료 중 일부를 더 이상 받지 못하게 되었다. 이에 A양의 부친 B모씨는 병원과 심평원에 이의를 제기했지만 이렇다 할 답변을 듣지 못하고 있다.
A양이 K병원에서 받지 못하게 된 재활치료는 기능적전기자극치료(Functional Electrical Stimulation)이다. 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 제시하는 현행기준 안내 책자에 의하면 기능적전기자극치료는 뇌졸중으로 인한 편마비, 외상성 뇌손상, 뇌성마비 환자의 근력 개선이 필요한 경우 인정된다. 그러나 경직이 너무 강하여 더 이상 기능의 호전이 없을 것으로 판단되는 경우나 발병 후 2년의 치료기간이 지난 경우 인정되지 않는다.

심평원이 A양의 기능적전기자극치료에 대한 보험료 지급 중단을 병원에 통보한 이유도 A양의 상태가 현행기준에 맞지 않는다는 이유에서이다. 그러나 A양의 경우 2005년 이후 2012년 8월에 또 한 번의 뇌수술을 받았기 때문에 현행 기준 상의 2년이라는 재활치료 기간의 제한은 문제가 되지 않는다. 기능 호전의 유무에 대해서도 K병원 측이 의사 소견을 첨부한 재심사 조정 청구서를 제출했음으로 사실상 병원 측에서는 여전히 A양의 기능적전기자극치료가 필요하다는 것을 인정한 것이다.
K병원 측 관계자는 “심평원에서 재활치료 보험료 지급에 대한 삭감 통보가 오기까지 2~3개월 정도 걸린다. 병원은 그동안 환자에 대한 재활치료를 정상적으로 해주고도 치료비를 받지 못한다. 실제로 병원도 피해자다.”라며 곤란한 입장을 드러냈다. 또한 심평원의 심사 결정에 대해 “기능의 호전은 주치의가 판단하는 것이다. 우리는 제 작년의 뇌수술을 근거로 A양이 재활치료가 필요하다는 소견을 보냈다. 그럼에도 인정되지 않은 것이다.”라고 말하며, “재활치료에 관해서 A양과 같은 일들이 병원에선 비일비재하다. 병원에선 이의신청 외에 달리 조취를 취할 수 있는 방법이 없다”라며 환자와 심평원 사이에서의 곤란한 자신들의 입장을 밝혔다.
A양의 부친 B모씨는 “치료다운 치료를 해주길 원한다. 상태가 호전되기까지 2년 걸리는 환자가 있는 반면, 10년이 걸리는 환자도 있다. 아무리 통계적인 근거로 만들어진 기준이라 해도, 환자의 특성에 따라 치료를 결정해야 되는 것 아닌가”라며 재활치료와 관련된 현행 기준에 대한 불만을 토로했다. 또한 현재 심평원의 심사 방식에 대해서도 “심평원에서는 환자를 직접 진단하지도 않고 어떻게 판단을 하느냐. 환자에 대해서는 주치의가 더 잘 알 것 아닌가. 2년이 채 되지도 않은 상황에서 재활치료를 중단하라는 것은 납득하기 힘들다”라고 억울한 심정을 드러냈다.

심평원은 A양에 대해 이렇다 할 답변을 내놓고 있지 않다. 심평원 관계자는 A양의 심사조정에 대한 문의에 “개인에 대한 정보제공은 사실상 힘들다”라며 심사와 관련한 답변을 하지 않고 있다. 심지어 환자 본인이 심평원에 직접 심사에 대한 근거를 요구할지라도 명확한 답변을 들을 수 없다는 것이 심평원 관계자의 입장이다.
건강보험심사와 관련된 현행 체제에선, 심평원이 심사한 사항에 대해 병원에 통보한 후에 환자가 병원에서 심사결과와 관련한 보험료 지원에 대한 최종 통보를 받는다. 심평원의 결정에 대해 환자가 이의를 제기할 경우 환자는 병원을 통해서 재심사 조정을 청구해야한다.

B모씨는 절차에 따라 K병원을 통해 심평원에 재심사 조정 청구를 제기하였지만 심사 결과는 마찬가지였다. 때문에 B모씨는 심평원의 심사에 대한 근거를 알기 위해 심평원에 직접 연락을 취해 보았으나, 심평원은 병원과 상의해보라는 답변을 되풀이할 뿐이었다. 인정되지 않는 K병원의 재심사 요청과 병원과 상의해 보라는 심평원의 답변 사이에서 A양은 여전히 재활치료를 중단할 수밖에 없게 된 것이다. A양의 부친 B모씨는 “실제로 우리와 비슷한 입장에 처한 사람이 많다고 알고 있다. 우리 딸은 지금까지 대수술을 10여차례 받으며 여기까지 왔다. 장애인으로 태어나고 싶어서 태어난 사람은 이 세상에 단 한 사람도 없다. 장애인 의료복지에 대한 정책적인 개선이 반드시 필요하다”며 목소리를 높였다.

오혜정, 박치영 기자